magamról   rendelőről   bejelentkezés   igaz történetek   szülőknek szól
A gyermekkori krónikus fájdalom kezelése
Írta: dr. Major János és dr. Gyimesi-Szikszai Andrea

Megjelent a Gyermekorvos Továbbképzés 14. évfolyam 3. számában 2015. júliusában.
A teljes közlemény a kiadó szíves engedélyével érhető el honlapunkon.

Írta: dr. Major János és dr. Gyimesi-Szikszai Andrea

Összefoglaló

A krónikus fájdalom az akut fájdalomtól különböző komplex betegség, amely a gyermekpopuláció mintegy 25%-át érinti.
Gyakorisága, magas egészségügyi-, szociális költségei és a rossz életminőség miatt a kórkép jelentősége nagy.
A krónikus fájdalom leggyakrabban fejfájás és hasi fájdalom, valamint derékfájás formájában jelentkezik, patomechanizmusában testi-, lelki- és szociális tényezők egyaránt szerepelnek.
Terápiájában kognitív-viselkedésterápiás és rendszerszemléletű megközelítés alkalmazásával, interdiszciplináris keretek között működő, fájdalomterápiára specializált intézményben érhető el jó eredmény.
Jelen közleményünk célja a betegséggel kapcsolatos korszerű ismeretek összefoglalása mellett a figyelem felhívása a fájdalomterápiás szakellátás fontosságára.

Kulcsszavak
krónikus fájdalom, visszatérő hasi fájdalom, fejfájás, gyermekkor

Az orvoslátogatás leggyakoribb okai között szerepel gyermekkorban a fájdalom. Az esetek
számottevő részében akut fájdalomról van szó, visszatérő betegeknél, ahol a panaszok már több, mint három hónapja fennállnak krónikus fájdalomról beszélünk. A kórkép nem csak időbeliség szempontjából, hanem lényegében különbözik az akut fájdalomtól, ahogy azt a későbbiekben részletezni fogjuk.

A krónikus fájdalom, külföldi vizsgálatok alapján, az iskoláskorú gyermekek kb. 25%-át érinti különböző mértékben, többségében azonban enyhébb formában. A gyermekek 5%-ában azonban a mindannapi életet közepes-, illetve súlyos fokban befolyásolja a fájdalom. A korlátozottság érinti az iskolába járást, a pihenést jelentő aktivitásokat, a családdal és a kortársakkal való kapcsolatot, valamint az emocionális egészséget. A súlyos, folyamatos fájdalommal járó szomatoform fájdalomzavar a gyermekek 1,7%-ában fordul elő.
Nemi eloszlását tekintve női túlsúly jellemző minden életkorban, és a hasi fájdalom kivételével az életkorral emelkedő prevalenciát mutatnak. A leggyakoribb a krónikus fejfájás (a gyermekek 15%-ában jelentkezik), ezt követi gyakoriságban a hasi fájdalom (8,3%) és a hátfájás (4,7%).(1).

A továbbiakban a krónikus fájdalom neuroanatómiáján és patofiziológiáján keresztül bemutatjuk a betegség legfontosabb jellemzőit, valamint a kezelés lehetőségeit. A differenciáldiagnosztika, az organikus kórképek kizárása az irodalomban több helyen fellelhető, nem képezi a közlemény tárgyát.

Az akut- és a krónikus fájdalom jellemzői

A fájdalom a külvilágból érkező károsító hatások észlelését és a szövetkárosodás megelőzését szolgálja. Percepciója összetett, magasabb rendű agyi funkció: a szövetkárosodás kiváltotta neuronális ingerület korábbi élményekkel való összehasonlítása és agyi feldolgozása során alakul fájdalomélménnyé. Mindig van érzelmi és viselkedésbeli aspektusa is, amelyet a Nemzetközi Fájdalomkutatási Társaság (International Association of Studying Pain- IASP) fájdalom definíciója is kifejez: “egy kellemetlen szenzoros és emocionális élmény, amely aktuális vagy potenciális szövetsérüléssel jár együtt vagy ilyen károsodás fogalmaival kerül leírásra.”.
A fájdalom lelki- és érzelmi vetülete a neuroanatómia ismeretében érthető meg leginkább. A szervekből, bőrből, izomból stb. érkező A∂- és C-típusú idegrostokon keresztül gerincvelői-, majd a középagyi formatio reticularisban és a thalamusban való átkapcsolódás után érik el a szomatoszenzoros kortexet a fájdalom pályái. A thalamicus magvak szoros neuronális kapcsolatban vannak a hipotalamusszal és a hipofízissel, valamint a limbikus rendszerrel és a prefrontális cortex-szel, amelyekkel való kontaktus a fájdalom affektív színezete mellett a fájdalom egyéb modalitás (intenzitás, minőség, korábbi fájdalomélménnyel való összevetés) is felelnek (1. ábra).
A visszatérő, vagy rosszul kezelt fájdalom az idegrendszer patológiás elváltozásaihoz vezet. Evidenciák bizonyítják, hogy ismételt fájdalominger hatására a fájdalomérzékelő perifériás neuronok érzékenysége fokozódik (perifériás szenzitizáció): receptorok száma nő (“alvó nociceptorok” helyeződnek ki a sejtmembránba), neurotranszmitterek mennyisége emelkedik. A gerincvelő hátsó szarvban a kóros excitáció intracelluláris foszforiláción keresztül a génexpressziót is megváltoztatja. Az ismételt inger olyan peptidek elválasztását is serkenti, amely fokozza az átkapcsolódás utáni neuronok érzékenységét (centrális szenzitizáció), növeli a nociceptív neuronok méretét, és szinaptikus kapcsolatainak számát.
A szenzitizáció allodíniát (nem fájdalmas inger - pl.: érintés- is fájdalmat vált ki az egyénben) és hiperalgéziát (fokozott fájdalomérzékelés) alakít ki. Egy idő után tehát kis perifériás impulzus is kiválhat idegi választ, sőt spontán ingerület is jelentkezhet az érzékenyített neuronokon.
A leírt elváltozások magasabb- szubkortikális és kortikális- szinten is kimutathatók. Funkcionális MRI-vel (funkcionális mágneses rezonancia vizsgálat) igazolták a thalamus és kortex neuroplasztikus elváltozásait is krónikus fájdalomban (1).
A hippocampusban kialakuló sejtszintű változások felelősek a centrális fájdalom memória kialakulásáért. A motoros tanulásnál a visszatérő stimulus (gyakorlás) specifikus és automatizált mozgásminták kialakítását segíti (pl.: tenisz, síelés stb.), ehhez hasonlóan az ismétlődő fájdalom élmények tudattalan tanulási folyamata során az agy a fájdalmat “megtanulja”. Következményként sokkal kisebb fájdalom ingerre, vagy akár kiváltó ok hiányában is fájdalom érzet jelentkezik (pl.: krónikus, naponta jelentkező hasfájás).
A fenti elváltozások néhány nap után megszűnhetnek, azonban hetekig, vagy hónapokig tartó fájdalmas stimulus esetén a kialakuló neuronális elváltozások az egyén haláláig fennállhatnak. A fentiek miatt lényeges az akut fájdalom megfelelő csillapítása az idegi fájdalom memória kialakulásának prevenciójaként (2).
A krónikus fájdalom komplex természete az ún. bio-pszicho-szociális modellel magyarázható. Az előzőekben a biológiai aspektusok természetét ismertettük, azonban az ismertetett agyi struktúrákkal való interakciók miatt a lelki- és környezeti tényezők szerepe ugyanennyire hangsúlyos. A tünetek gyakran nem direkt módon, vagy egyértelműen korrelálnak a betegség patológiájával, vagy biológiai súlyosságával. Az ún. “funkcionális” fájdalom szindrómák esetén gyakran nincs kimutatható organikus ok a tünetek hátterében, ugyanakkor a fent ismertetett fiziológiás okok alapján bio-pszicho-szociális megközelítéssel megérthető a fájdalom keletkezése és fennmaradása.
Fejfájás esetén például gyakran előfordul, hogy a szülő a gyermeket kíméli (pl.: lefekteti) így a gyermek több figyelmet és törődést kap, a fájdalom megszűnik. Visszatérő panaszok esetén azonban a gyermek az operáns kondicionálásnak megfelelően megtanulhat egyfajta fájdalommagatartást. A fájdalom pozitív megerősítést nyer, mivel ezzel jobban érzékeli szülei odafordulását, szeretetét, ugyanakkor számos feladat alól is mentesíti (pl. házi feladat, iskolába járás, házimunka stb.). Az önrontó kört tovább erősíti a fájdalombeteg gyermekek szüleiben gyakran leírt katasztrofizálás és aggódás, amely a gyermekben is hasonló emóciókat vált ki. A krónikus panasz mindezek mellett a fent leírt neuroplasztikus elváltozások kialakulásához vezet, amely tovább fokozza a fájdalomérzékenységet. A fájdalomtól való félelem az életvitelt is korlátozza, így a gyermek és környezetének élete fokozatosan a fájdalom körül kezd el forogni (2. ábra). A testi-, a lelki- és a szociális tényezők összejátszása segít tehát abban, hogy a fájdalombetegség kialakuljon (2).
A fájdalommal járó krónikus betegségekre (pl.: juvenilis reumatoid artritisz, sarlósejtes vérszegénység) ugyanígy érvényesek a fenti megállapítások, számos tanulmány bizonyította, hogy a pszichoszociális faktorok a fájdalom mértéke, az életviteli korlátozottság és a prognózis szempontjából meghatározóak.
A fájdalom neuro-patofiziológiai eltéréseinek, és a tudományosan is bizonyított bio-pszicho-szociális modellnek az ismeretében krónikus fájdalom esetén tehát a tisztán “pszichés”, vagy “organikus” elkülönítésnek nincs létjogosultsága, mint ahogy a tisztán biológiai, vagy pszichológiai kezelésnek sem (3).

A krónikus fájdalom kezelése

Krónikus fájdalomban a gyermekorvosok megfelelő hozzáállása (bio-pszicho-szociális megközelítés) bizonyítottan segíti ezen betegcsoportban a hatékony terápiás lehetőség megtalálását. Az alapos organikus kivizsgálás elengedhetetlen fontosságú ezen betegeknél is. A testi kivizsgálást a lelki- és szociális komponensek figyelembevételével érdemes az ésszerűség határain belül limitálni, ha fájdalombetegség merül fel a megfelelő szakellátásba kell küldeni a betegeket, a iatrogénia és a súlyos tünetek kialakulásának elkerülésére.
A krónikus fájdalom kezelésében a nemzetközi irodalom alapján a bio-pszicho-szociális szemléletű multimodális kezelés a választandó terápia, ahol a multidiszciplináris teamben orvos és pszichológus mellett szociális munkás, gyógytornász, ergoterapeuta, gyermekpszichiáter, zeneterapeuta stb. is részt vesz a gyógyításban (1,2).
A terápiás sikerhez elengedhetetlen a gyermek és a család kooperációja, a saját felelősség felismerése, a passzív helyett aktív hozzáállás kialakítása. Fontos a reális célok kitűzése, ami nem jelenti feltétlenül azt, hogy a gyermeknek egyáltalán nem lesz fájdalma.
A pszichológiai terápiák közül a kognitív-viselkedésterápiás megközelítés a legjobban vizsgált kezelés, hatékonyságát több meta-analízis is bizonyította, a terápia alapját képezi (4).
A pszichológiai intervenciók célja a fájdalommagatartást megerősítő viselkedésformák megváltoztatása (pl. a szülők figyelmének csökkentése), a reintegráció az iskolába, a fájdalommentes viselkedésminták támogatása, a testi jóllét kialakítása (pl.: közösségi sporttal, mint pl.: labdarúgás), a diszfunkcionális attitűdök (pl.: “soha nem fog sikerülni”) átstrukturálása, az én-hatékonyság erősítése a fájdalom felett. Két fontos kiegészítője a terápiának a család és a pedagógusok pszichoedukációja és bevonása a terápiába (5, 6).
A kezelés alapját képezi a bio-pszicho-szociális fájdalom modell megismertetése a családdal. Fontos a fájdalomcsillapító használat korlátozása, valamint a gyermeket megterhelő orvosi vizsgálatok lezárása és a szülő kímélő hozzáállásának a megváltoztatása (a gyermek tehermentesítése helyett a például a fájdalommal való megküzdés támogatása). A kognitív technikák közül kiemelendő még a figyelemelterelés, amelynek hatását funkcionális MRI vizsgálattal is igazolták akut fájdalom esetén is: egy forró tárgy által kiváltott fájdalom mértéke csökkenthető csupán azzal, ha a kísérleti alany a figyelmét eltereli. A figyelemelterelést a fájdalom jelentkezésekor kell alkalmazni, preferenciától függően lehet rajzolás, játék vagy kellemes emlékek felidézése.
Az önmegfigyelésnek a kiváltó okok (pl.: stressz) azonosításában, valamint pl.: migrén és tenziós fejfájás elkülönítésében lehet szerepe. A hypnoterápia tekintetében egyre több evidencia szintű bizonyíték áll rendelkezésre.
Az operáns mechanizmusok szerepe tudományosan vizsgált és bizonyított a fájdalom kialakulásában, ezen tanult viselkedésminták megváltoztatása is célja a terápiának (szülők előnyös hozzáállásának kialakítása, jutalompont-rendszer stb.).
A mindennapi kötelességek elvégzése (a gyermek bevonása a házimunkába, a házi feladat elkészítése, az iskolalátogatás fájdalom esetén is) alapvető része a terápiának. Az ellazulást segítő technikák (relaxáció, progresszív muszkuláris izomrelaxáció, autogén tréning), a megfelelő mozgás, a normál étkezés, valamint a biofeedback terápia (pl.: elektromyográfiás érzékelőn keresztül visszajelzést ad a gyermeknek az ellazultság szintjéről) gyakran használt effektív kiegészítői a kezelésnek (1, 2).
A gyermekkori krónikus fájdalom kezelésében –egyes kivételektől eltekinve– a legtöbb esetben a gyógyszeres terápia megszüntetésére törekszünk, tekintettel arra, hogy a kórképek egy részében a farmakoterápia hatástalan, valamint a betegek egy része már gyógyszerabúzusban szenved és a gyógyszeres terápia mellékhatásai is jelentkeznek (pl.: analgetikum indukálta fejfájás).
Krónikus fejfájás esetén fontos a migrén-típusú és a tenziós fejfájás elkülönítése, migrén esetén korai gyógyszeres rohamterápia szükséges (pl.: non-szteroid gyulladáscsökkentők), míg tenziós fejfájásban ugyanezen terápia hatékonysága nem igazolt (7, 8). Krónikus hasi fájdalom esetén a korábban javasolt diétás (pl.: rostdús étrend), valamint gyógyszeres kezelés (pl: simaizom-relaxáns) effektivitása nem bizonyított, szorongásoldók adása csak indokolt, speciális esetekben (pl.: pszichiátriai kórállapotok) jön szóba (4, 9, 10). Az ízületi- és izomrendszert érintő krónikus fájdalom esetén a megfelelő gyógyszeres és pszichoterápiás kezelés fontos kiegészítője az ergoterápiás és gyógytorna kezelés (1).

Megbeszélés, következtetések

A krónikus fájdalom specializált intézményben multiprofesszionális team által kezelendő komplex kórkép, amelynek terápiájában bio-pszicho-szociális megközelítésben, multimodális intervenciókkal érhető el hosszú távú javulás.

Irodalomjegyzék

Zernikow B. Schmerztherapie bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen. 4th ed. Heidelberg: Springer Medizin Verlag; 2009.
Dobe M, Zernikow B. Practical treatment options for chronic pain in children and adolescents. Heidelberg: Springer Verlag; 2013.
Rajapakse D, Liossi C, Howard RF. Presentation and management of chronic pain. Arch Dis Child 2014; 99: 474-80.
Eccleston C, Palermo TM, Williams AC és mtsai. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 5: CD003968.
Eccleston C. Role of psychology in pain management. Br J Anaesth 2001;1:144-52.
Zsuzsa - Kurucz Judit - Révész György: Fájdalom a gyermekkorban. Gyermekgyógyászat 1995; 2: 109-17.
Altmann A. A gyermekkori fejfájás. Gyermekgyógyászati továbbképző szemle 2011; 3: 111-13.
Farkas V. Terápiás lehetőségek gyermek- és serdülőkori migrénben. Gyermekgyógyászat 1999; 4: 333-38.
Polgár M. A visszatérő hasi fájdalom és oki terápiája. Gyermekgyógyászat 2010; 4-5: 197-98.
Chiou E, Nurko S. Management of functional abdominal pain and irritable bowel syndrome in children and adolescents. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 4: 293-304.



< vissza